様式第3号の2(第5条の2関係)
新聞広告掲載証明書	
　	候補者	住所	　	　	
		所属党派名	　		
		氏名	　		
		立候補届出年月日	　		

　上記の者は、　　年　　月　　日執行の何選挙の候補者であって、公職選挙法第149条第4項の規定による新聞広告を掲載することができるものであることを証明する。

　　　　　年　　月　　日

何選挙長　氏名　印　

備考　候補者の氏名欄には、その者について当該選挙の選挙長の認定した通称があるときは、その名称を記載するものとする。