様式第8号
介護保険　診断命令書
番　　　　　号　	
　	様　　	年　　月　　日　

坂祝町長　　　　　　　　	

　　　年　　月　　日にあなたが行った申請について、介護保険法の規定に基づき要介護認定・要支援認定等を行うにあたって、医師の意見を求める必要があるので、下記のとおり受診してください。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
　	
　	診断を行う医療機関	名称	　	　	
		担当医師名	　		
		所在地	　		
		電話番号	　		
　	
　	＊診断を受ける日時あるいは期間	　	　	
	＊診断を受ける場所	　		
1　診断を受けるときは、この書類を医療機関に提示してください。
2　指定をした日時に診断を受けることができない場合は、診断を受ける医療機関及び坂祝町役場　　課の両方に必ず連絡してください。
3　この診断を受けないときは、介護保険法第27条第13項等の規定により、あなたの要介護認定・要支援認定などの申請が却下されることがあります。
問い合わせ先
　坂祝町役場　　　　課
　電話