別記様式(第11条関係)

自動車定期点検整備報告書

年　　月　　日　

　車種名

　責任者氏名
点検箇所	点検済	摘要	
ハンドル	　	　	
燃料計	　	　	
エンジンオイル	　	　	
バッテリー液	　	　	
ブレーキオイル	　	　	
ワイパー液	　	　	
ラジエーター液	　	　	
ライト	　	　	
タイヤ	　	　	
油漏れ