様式第1号(第2条関係)
　	台帳番号	
　　　　　　　　　　　　　　　　身体障害者更生指導台帳　　　　　　　　　　坂祝町
(ふりがな)
氏名	　	男

女	手帳交付状況	第　　号(　　種　　級)
年　　月　　日交付
(障害名)	
生年月日	　			
職業	　			
本籍地	都道府県			
住所	TEL	受傷の状況	(受傷の時期)　　　　　年　　月頃

(主たる原因)	
	TEL			
	TEL			
	TEL			
地区担当身障相談員等	　			
生活歴	(生育歴)

(最終学歴)

(職歴)

(既往症)	
同居の家族	続柄	氏名	性別	生年月日	職業	健康状態など	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
他法給付の状況
(年金・恩給)	(種別)	(記号番号)	(支給開始年月日)	(給付機関名)	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	

加入保険	国保・健保(政・組)、共済、労災、生保(支給開始　　年　　月　　日)

(記号番号)　　　　　　　　(保険者名)	
	　	コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

No．　　　　
区分	給付年月日	内容	費用額	指定医療機関名	
			公費負担額	本人負担額		
更生医療	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
区分	給付年月日	種目	交・修	費用額	取扱業者名	
				公費負担額	本人負担額		
補装具	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
日常生活用具