様式第4号(第4条関係)

判定通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

坂祝町長　　　　　　　　　　印　

　(被判定者)　　　　様

　先に申請のあった　　　　　　　については、専門的判定の必要がありますので、　　年　　月　　日に　　　　　　　で判定を受けてください。
　なお、当日は本書を持参し、提示してください。

1　手帳番号

2　判定依頼事項

(注)　裏面に案内図を添付すること。