様式第5号(第5条関係)

身体障害者手帳交付・記載事項変更通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　保健所長　　　　様

坂祝町長　　　　　　　　　　印　

　身体障害者福祉法施行令第8条第2項及び第11条の規定により、次のとおり通知します。

1　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　　　　性別　男・女
　　居住地
2　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　　　　性別　男・女
　　居住地
3　身体障害者手帳交付年月日　　　　　年　　月　　日
4　身体障害者手帳番号　　　　　　　　県第　　　　　号
5　障害名及び等級
6　変更内容
　(1)　変更理由
　(2)　変更年月日
　(3)　変更内容