様式第7号(第7条関係)

身体障害者死亡通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　岐阜県知事　　　　様

坂祝町長　　　　　　　　　　印　

　次の者について、　　年　　月　　日をもってその死亡が確認されたので、身体障害者福祉法施行令第12条第2項の規定により、通知する。

氏名

居住地

生年月日	
　	手帳番号	　	交付年月日	　　年　　月　　日	　	
	障害名	　	死亡年月日	　　年　　月　　日		
　	
(注)　当該身体障害者の死亡を確認できる書類等を添付すること。