様式第8号(第8条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
(事業者)
　　　　　　　　様

坂祝町長　　　　　　　　　　印　

支援依頼書

　身体障害者福祉法第18条第1項又は第2項、知的障害者福祉法第15条の4又は第16条第1項第2号、児童福祉法第21条の6の規定に基づき、次の者の支援を貴事業所に依頼したいのでお願いします。
　なお、受託できないときは、速やかに回答してください。

住所	　	
障害者氏名	　	性別	男・女	
生年月日	　　　年　　　月　　　日	
障害の種類と程度	　	
依頼したい支援の種類と量	　	
予定期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
その他	費用の額は、支援費と同額です。全額、坂祝町へ請求してください。