様式第9号(第12条関係)

不渡証券報告書
　次の納付証券については、支払拒絶があったので報告する。

年　　月　　日　	
　	　	　	　	　	　	課(室)	
　	　	　		　	　		
						　	　	　	
						　	　	　	
記事	納付書	発付　　年　　月　　日	
	帳簿整理	　	
納入者
(振出人)	納付金額	支払人	振出年月日	収納年月日	呈示年月日	納付目的
　歳入科目	
　	円