様式第10号(第12条関係)

納付証券不渡通知書	第　　　　号	
納入者	様	金額	円	
支払人	　	振出年月日	年　　月　　日	
		納付年月日	年　　月　　日	
納付目的	　			
		呈示年月日	年　　月　　日	
　上記によって納付された証券は、支払がなかったため、地方自治法第231条の2第4項の規定によりはじめから、納付がなかったものとみなされるので、別添納付書により至急納付してください。なお、不渡となった証券については、本職において保管しているので返還を希望されるときは、　　年　　月　　日までに請求してください。期日までに請求がないときは、還付いたしません。

　　　　年　　月　　日

坂祝町会計管理者　　氏名　　　　　　　　　　印　	
備考　番号は、納入通知書又は納付書の番号とする。