様式第17号(第15条関係)

証

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

　地方自治法施行令第158条第1項に規定する歳入の徴収又は収納の事務を委託している者であることを証する。

　　　　　　　年　　月　　日交付

坂祝町長　　　　　　　　　　印