様式第54号(第72条関係)
過誤払金整理簿
年度	会計	(款)	(項)	(目)	(節)	
債権者	過誤払年月日	返納通知	支払額	債務額	返納額	支払の原因及び過誤払の理由	完結年月日	
住所	氏名		年月日	番号			過誤払金額	利息	計			
　	　	　	　	　	円	円	円	円	円