様式第2号(第4条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　岐阜県加茂郡坂祝町長　様

岐阜県加茂警察署長　

排除措置対象法人等の該当性について(回答)

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で照会のあった件について、坂祝町が行う契約からの暴力団排除に関する措置要綱第4条第2項の規定に基づき、下記のとおり回答します。

記

1　商号又は名称

2　所在地

3　代表者

4　照会に係る調査結果
　上記の者は、坂祝町が行う契約からの暴力団排除に関する措置要綱第3条
　□第(　)号に該当するので、契約からの排除を要請する。
　□各号のいずれにも該当しない。

5　該当することとなった根拠