様式第3号(第4条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　岐阜県加茂郡坂祝町長　様

岐阜県加茂警察署長　

排除措置対象法人等の該当性の確認について(通知)

　下記の者について、坂祝町が行う契約からの暴力団排除に関する措置要綱第3条に規定する排除措置対象法人等に該当する事実を確認したので、同要綱第4条第3項の規定に基づき、通知します。

記

1　商号又は名称

2　所在地

3　代表者

4　上記の者は、坂祝町が行う契約からの暴力団排除に関する措置要綱第3条第(　)号に該当するので、契約からの排除を要請する。

5　該当することとなった根拠