様式第4号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　総務課長　様

課長　

排除措置対象法人等の照会について(依頼)

　下記の者が坂祝町が行う契約からの暴力団排除に関する措置要綱第3条に規定する排除措置対象法人等に該当するか否かについて、同要綱第5条第1項の規定に基づき、岐阜県加茂警察署への照会を依頼します。

記

商号又は名称	　	
所在地	　	
役職名	氏名	生年月日	住所	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
照会理由等