様式第5号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　課長　様

総務課長　

排除措置対象法人等の照会結果ついて(通知)

　　　　　年　　月　　日付けで依頼のあった件について、坂祝町が行う契約からの暴力団排除に関する措置要綱第5条第2項の規定に基づき、下記のとおり通知します。

記

1　商号又は名称

2　所在地

3　代表者

4　岐阜県加茂警察署への照会に係る結果
　上記の者は、坂祝町が行う契約からの暴力団排除に関する措置要綱第3条
　□第(　)号に該当する。
　□各号のいずれにも該当しない。
　□条件不十分につき回答不能である。

5　その他