様式第10号(第11条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　岐阜県加茂警察署長　様

岐阜県加茂郡坂祝町長　

入札参加資格停止措置の解除について(照会)

　　　　　年　　月　　日付けで排除要請のあった下記の者について、引き続き坂祝町が行う契約からの暴力団排除に関する措置要綱第3条に規定する排除措置対象法人等に該当するか否かについて、同要綱第11条第1項の規定に基づき、照会します。

記

商号又は名称	　	
所在地	　	
役職名	氏名	生年月日	住所	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
備考