様式第4号(第6条、第7条関係)	　	
	科目	　	
　	　			
	　　　　　　　下記の納付額を必ず指定期限までに坂祝町指定金融機関等(裏面)へ納付(納入)してください。	
　		

納付に関するお問合せは下記担当課までご連絡ください。

岐阜県坂祝町
納入済通知書　公　　	　　岐阜県坂祝町
納入書　公　　	　　岐阜県坂祝町
領収証書　公　　	
口座番号	　	加入者名	　	科目	　	　	　	口座番号	　	　	切り取らないでお出しください。	口座番号	　	
								加入者名	　			加入者名	　	
賦課年度	　	対象年度	　	通知書番号	　	　									
									年度	　	　			年度	　	　	
取扱期限	　	　	円	税(料)額	円											
								科目	　			科目	　	
納期限	　	　	円	合計	円	　								
								通知書番号	　	　			通知書番号	　	　	
　　　　　　　　　　　　　▼　　　　　　▼　　　　　　▼　　　　　　▼　　　　　　▼　　　　　　▼　　　　　　▼

　　　　　　▲　　　　　　▲　　　　　　▲　　　　　　▲　　　　　　▲　　　　　　▲　　　　　　▲　　　　　　▲		税(料)額	円			税(料)額	円	
		　	円			　	円	
	　	　	　							
				　	円			　	円	
	切り取らないでお出しください。							
		合計	円	　		合計	円	
		取扱期限	　			取扱期限	　	
　督促手数料		延滞金		〈指定金融機関〉

〈取りまとめ店〉		納期限	　			納期限	　	
						　	　			　	　	
						氏名			氏名	
　	合計	　　　							
　	　	　									
　			　	岐阜県坂祝町	215015	　						
氏名	　										
		　						
		　	領収日付印	　		岐阜県坂祝町	領収日付印		　上記のとおり領収しました。

坂祝町指定金融機関	領収日付印	
ＣＶＳ収納用	※金額訂正した場合、バーコードが印刷されていない場合、バーコードが読み取れない場合はコンビニエンスストアでのお取扱いはできません。	収納代行
										
						収納代行			収納代行		
(CVS本部・坂祝町保管)　　　		(金融機関／CVS店舗保管)		収入印紙不要(納付者保管)	
○この用紙は、直接機械により処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。　　
○この領収証書は5年間保管してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
○裏面もご覧ください。