様式第26号(第26条関係)

平成　　年度　　　　　　　　　現金支払依頼書
依頼日　　　　　　　　

支払日
支払方法　　　　　　　
支払件数　　　　　　　
会計	件数	支払合計額	控除合計額	差引支払額	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	

支払額	　	

　上記の金額をこの依頼書と引換えに現金でお支払いください。

　坂祝町指定金融機関　様

　　　　　　　　　　坂祝町会計管理者	依頼印	　	支払印