様式第14号(第12条関係)
年　　月　　日　　

　岐阜県加茂郡坂祝町長　様

(所在地)　　　　　　　　　　　　
(商号又は名称)　　　　　　　　　　　　
(代表者等職氏名)　　　　　　　　　　　　

不当介入届出・報告書

１　対象契約内容
契約の名称		
履行の場所		
契約期間	年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日	
担当課		
２　不当介入の相手方等
住所		
　団体名・代表者名等		
応対日時	年　　月　　日（　　）　　　時　　分～　　　時　　分	
応対方法	電話・面談（場所　　　　　　　）・その他（　　　　　　　　）	
応対者
（職・氏名）		
３　不当介入の内容等
内容・手段等		
対応の内容		
届出先・報告先	　　　警察署	担当課（　　　　　　　）