様式第11号(第13条関係)
年　　月　　日　
坂祝町収納金口座振替依頼書兼変更届書(取扱金融機関保管)
坂祝町	指定
収納代理	金融機関御中	地区	町名	世帯番号	
			　	　	　	

口座名義人	住所	市　　　　　　　　　　　　　　町
郡　　　　　　　　　　　　　　村	　	　	めぐみの農協	支店
	
				　	十六銀行		
			　	変更区分	新規	　	　	大垣共立銀行		
		　								
							　	東濃信用金庫		
							　	岐阜信用金庫		
					抹消					
	フリガナ	　	預金通帳登録印							店番コード	　	　	　	
								　
　	東海労働金庫
　					
	氏名	氏	名	　			口座変更								
								　	
						　	　	口座番号	種類	1　普通	
	電話	(　　　)		　	　	　	　	　	　	　	　		2　当座	
													3　納税	
　坂祝町から下記家族名義の納付書が貴金融機関に送付されたときは、私名義の預貯金から口座振替により納付したいので、下記事項を確約のうえ依頼します。
※対象税目等
納付義務者	振替で納付する税目等(○印をつけてください。)	
氏名固定資産の共有がある場合は外何人まで記入	町県民税
普通徴収	固定資産税	軽自動車税	保険税
国民健康	上水道使用料	下水道使用料	負担金
下水道受益者	育・バス利用料
及び預かり保
幼稚園使用料	保育料	自己負担金
子どもクラブ	介護保険料	医療保険料
後期高齢者	住宅使用料	
						下水
公共	排水
集落								
	全納	期別	全納	期別													
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	
約定
1　振替納付期日　　坂祝町が定めた日
2　預貯金の支払手続については当座勘定約定書、又は預貯金規定にかかわらず、当座小切手の提出又は預貯金通帳及び預貯金払戻請求書の提出などいたしませんから貴金融機関所定の方法で処理されること。
3　指定預貯金口座の残高が振替日において、納付書の金額に満たないときは、私に通知することなく、納付書を返却されても異議はない。
4　この口座振替契約は、貴金融機関が必要と認めた場合には、私に通知されることなく解除されても異議はない。
5　この口座振替契約を解除する場合には、私から貴金融機関及び町長あてに変更届書により連絡する。
6　この取扱いについて万一紛議が生じても、貴金融機関並びに坂祝町には迷惑をかけない。
7　過誤納金の払込みについては、上記口座への振り込みを承諾する。
8　口座領収書ハガキの発送は致しません(要車検の軽自動車税以外)。必要な方は役場担当窓口へお申し出ください。
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