様式第12号(第13条関係)
自動払込利用申込書兼廃止届書(ゆうちょ銀行．郵便局専用)
　	種目コード	契約種別コード	通帳記号	通帳番号(右からつめてご記入ください)	
	1	6	6	下記による	1	　	　	　	0	の	　	　	　	　	　	　	　	　	
	1	7	6																
口座名義人
フリガナは、氏と名の間を1字あける。	住所	〒□□□―□□　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)　　　―	貯金口座届け印	
	フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	印	
	氏名	　		
払込先口座番号	00830―6―960770	　	払込先加入者名	坂祝町会計管理者	
払込日	各納期(前納については第1期の納期)の最終日	
区分	1　新規依頼　　　　2　追加依頼　　　3　廃止	←該当する項目に「○印」をつけてください。	

　　　　対象税目等	
　	自動払込で納める人	自動払込で納める税目等(○印をつけてください。)	
	契約種別コード	35	35	35	35	22	30	30	30	30	30	28	28	30	
すべての内容を記入してください。追加
・変更の場合は、振替(払込)納付する	氏名

(楷書)	町県民税
(普通徴収)	固定資産税	軽自動車税	保険税
国民健康	使用料
上水道	下水道使用料	負担金
下水道受益者	幼稚園使用料	保育料	自己負担金
子どもクラブ	介護保険料	医療保険料
後期高齢者	住宅使用料	
							下水
公共	排水
集落								
		全納	期別	全納	期別													
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1　私(預金者)が支払うべき納付金について坂祝町からゆうちょ銀行(「名古屋貯金事務センター」をいう。以下同じ。)に納付書又は磁気テープ(以下「納付書等」という。)が送付されたときは、私(預金者)に通知することなく、納付書等に記載された金額を通常貯金口座から引落しの上、坂祝町の口座に払込みください。なお、払込日が変更された場合には、納付書等に記載された日をもって処理されてさしつかえありません。
2　貯金の引き落しにあたっては、通常貯金の規則等にかかわらず、貯金通帳及び払戻金受領証の提出はいたしません。
3　払込日において、納付書等の金額が通常貯金口座から払い戻すことができる金額(自動貸付を利用できる範囲内の金額を含む。)を超えるときは、私に通知することなく、納付書等を返却されてもさしつかえありません。
4　この自動払込契約により坂祝町に納付した納付金について、ゆうちょ銀行からの領収書又は払込済通知書の発行を省略されてもさしつかえありません。
5　この自動払込契約を廃止するときは、所定の手続きにより届けます。
6　この自動払込契約は、私の納税義務が消滅したとき、その他坂祝町が定める事由に該当するときは、解約又は変更されても異議はありません。
7　この自動払込みについて、仮に紛議が生じてもゆうちょ銀行の責によるものを除き、ゆうちょ銀行にはご迷惑をかけません。		
8　この自動払込契約は、私が解約を申し出た場合、通常貯金口座を解約した場合及び6により解約された場合を除き、次年度以降も有効としてください。
納税義務者→取扱店(局)→貯金事務センター