様式第12号(第10条関係)

公文書開示審査請求書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　(実施機関)

　　　　　　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地	
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名	
電話番号(　　　　)　　―　　　　

　　　　年　　月　　日付けの公文書の開示に対する決定処分に対して、行政不服審査法(平成26年法律第68号)の規定により、次のとおり審査請求をします。
公文書の件名又は内容	　	
実施機関の決定内容	1　非開示　　　2　部分開示　　　3　存否応答拒否	
処分があったことを知った日	年　　　月　　　日	
審査請求の理由	　	
　注)　実施機関の決定内容について、該当する番号を○で囲んでください。