様式第10号(第8条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
(本人)
　　　　　　　　様
坂祝町長　　　　　　　　　　印　

支援変更決定通知書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で通知した支援の内容を、次のとおり変更することに決定しましたので通知します。

　	変更前	変更後	
支援の種類と量	　	　	
支援を提供する事業所	事業所名	　	　	
	代表者氏名	　	　	
	所在地	　	　	
	連絡先	　	　	
予定期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
費用徴収額	(負担額)	(負担額)	
その他	　	　	

　備考
　　この決定に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、坂祝町長に対して審査請求をすることができます。(なお、通知書を受け取った日から3月以内であっても、決定の日から1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)
　　また、この決定についての取消しの訴えは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に、坂祝町長を被告として提起することができます。(なお、決定を知った日から6月以内であっても、決定の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)ただし、審査請求をした場合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に提起しなければなりません。