様式第12号(第8条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
(本人)
　　　　　　　　　様

坂祝町長　　　　　　　　　　印　

支援終了通知書

　身体障害者福祉法第18条第1項又は第2項、知的障害者福祉法第15条の4又は第16条第1項第2号、児童福祉法第21条の6の規定に基づき行った支援を次のとおり終了することに決定しましたので通知します。

支援の種類と量	　	
支援を提供する事業所	事業所名
代表者氏名
所在地
連絡先	
終了日	　　　年　　　月　　　日	
その他	　	

　備考
　　この決定に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、坂祝町長に対して審査請求をすることができます。(なお、通知書を受け取った日から3月以内であっても、決定の日から1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)
　　また、この決定についての取消しの訴えは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に、坂祝町長を被告として提起することができます。(なお、決定を知った日から6月以内であっても、決定の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)ただし、審査請求をした場合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に提起しなければなりません。