様式第10号
介護保険　要介護認定・要支援認定却下通知書
番　　　　　号　	
　	様　　	年　　月　　日　

坂祝町長　　　　　　　　	

　　　年　　月　　日にあなたが行った要介護認定・要支援認定の申請を介護保険法第27条第13項(第32条第9項において準用する場合を含む)の規定に基づき却下します。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
　	
　	却下年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日	　	
　	
　	理由	　	
問い合わせ先　　坂祝町役場　　課　電話
不服の申立
　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、岐阜県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。
　岐阜県介護保険審査会
　電話