様式第12号
介護保険　要介護認定・要支援認定取消通知書
番　　　　　号　	
　	様　　	年　　月　　日　

坂祝町長　　　　　　　　	

　　　年　　月　　日に行われた要介護認定・要支援認定を介護認定審査会の審査に従い取り消します。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
　取消理由	
　	　	　	
・被保険者証を坂祝町役場　　　課に提出してください。
　提出期限：　　　年　　月　　日
　ただし、既に被保険者証を提出されている方は、不要です。
問い合わせ先
　坂祝町役場　　　　課
　電話
不服の申立
　この通知書について不服があるときは、この通知を受け取った翌日から起算して3か月以内に、岐阜県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　岐阜県介護保険審査会
　電話