様式第25号
　	介護保険標準負担額減額、利用者負担額減額・免除決定通知書	　	
　	様　　　	番　　　　　号　
年　　月　　日　

坂祝町長　　　　　　　　	
　先に申請のありました、標準負担額減額、利用者負担額減額・免除については、下記のとおり決定しましたので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	決定年月日	年　　月　　日	　	　	
	決定事項	　	
	１　承認する	適用年月日　　　　　　　年　　　月　　　日(承認内容)
有効期限　　　　　　　　年　　月　　日		
	２　承認しない	理由		
　・問い合わせ先
　　　坂祝町役場　　　　　課
　　　電話
　・不服の申立
　　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に岐阜県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　　　岐阜県介護保険審査会
　　　電話