様式第30号
納入通知書(介護保険料額決定通知書)兼特別徴収開始通知書
番　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	様　	坂祝町長　　　　　　　　　　　　　　	
　※　　年度分の介護保険料額が次のとおり決定しましたので通知します。
　※　　年度分・　　年度分の介護保険料額について次のとおり年金から特別徴収しますので通知します。
　※　　年度分・　　年度分の介護保険料額について次のとおり仮徴収しますので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	決定年月日	年　　月　　日　　	　	
	決定理由	　	　	
　年間保険料額	期別保険料額	
　	　　　　年度に納付する保険料額
円	　	納期(月)	保険料額	貴世帯分保険料額※	　	
				普通徴収	特別徴収			
　これからの保険料納付方法等						
	第1期　4月
第2期　5月
第3期　6月
第4期　7月
第5期　8月
第6期　9月
第7期　10月
第8期　11月
第9期　12月
第10期　1月
第11期　2月
第12期　3月	　	　	　		
　	保険料徴収方法	　	　						
	特別徴収義務者	　							
	特別徴収対象年金	　							
　						

	計	　	　	　		
	合計	　	　		
　※　普通徴収の保険料について、あなたが世帯主として連帯納付義務を負っている世帯員分の介護保険料の合計が記載されます。(世帯主本人分を含む)
　　　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。
　保険料算定の基礎	
　	期間	月数
①	所得段階区分	保険料率
②	保険料算出額
②×①／12	保険料額
※	　	
	　	　	　	　	　	　		
　普通徴収の場合の納期限	
　	納期	納期限	納期	納期限	　　　普通徴収の場合の納入場所
　　　問い合わせ先
　　　　坂祝町役場　　　　課　　電話	
	第1期
第2期
第3期
第4期
第5期	年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日	第6期
第7期
第8期
第9期
第10期	年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日		
　不服の申立
　　この通知に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、岐阜県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　岐阜県介護保険審査会
　　電話