様式第35号
介護保険料還付(充当)通知書
番号　
年　　月　　日　	
　	様	坂祝町長　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　あなたの納めた保険料が納めすぎになりましたので、次のとおり充当した後にお返しします。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　還付する金額	納め過ぎた金額(過誤納金)の内訳	
　	過誤納金額算出金額
　　　　　　　年度	　	納期(月)	特別徴収	普通徴収	延滞金	納めた金額	徴収年月日	過誤納金額	　	
			　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	納め過ぎた金額(過誤納金額)
a	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	充当金額
b	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	特別徴収に係る死亡により生じた過誤納金額のうち、年金保険者に返す金額
b’	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	還付加算金
c	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	お返しする金額(還付金額)
a－b－b’＋c	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
　充当金額の内訳	
　	納付年度	納期(月)	保険料	保険料充当金額	延滞金	延滞金充当金額	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
　還付金の受け取り方法
　　お返しする保険料・延滞金を下記の金融機関に振り込みます。	
　	金融機関名	店舗名	種目	口座番号	口座名義人	　	
	　	　	　	　	　		
　問い合わせ先
　　坂祝町役場　　　　課　　電話
　　岐阜県加茂郡坂祝町取組46－18
　不服の申立
　　この通知に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、岐阜県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　岐阜県介護保険審査会
　　電話