様式第6号(第7条関係)
(表)　表紙	　	(燃料助成券)	
　	　	　	
　		　	坂祝町重度心身障害者等自動車用燃料助成券	　	
　	坂祝町重度心身障害者等自動車用燃料助成券	　					
				資格者番号	第　　　　号	
資格者番号　　　　第　　　号

有効期限　　　　　年　月　日

車両番号

発行年月日　　　　年　月　日

坂祝町		車両番号	　	
		助成額	　　　円	
		有効期限	年　　月　　日	
		発行者　坂祝町長　　　　　　印	
		給油日	年　　月　　日	
		給油所名	　	

(裏)	
注意事項

1　この燃料助成券は、助成資格者本人又は介護者以外に利用できません。

2　この燃料助成券で給油できる給油所は、次のとおりです。
　坂祝町と協定を交わした給油所名を掲載(五十音順)

3　この燃料助成券の券片を切り離したもの及び発行者の印のないものは無効です。

4　その他の問い合わせは、坂祝町役場　　課(担当課名掲載)へ
電話番号掲載