様式第3号（第35条関係）
　　年　　月　　日　　

　　　坂祝町教育委員会　様

坂祝町立坂祝　　学校長　　
氏名　　　　　　　　印　　

性行不良の児童生徒の報告

　次の児童生徒の性行不良の状況について、下記のように報告します。

記
　１　児童生徒氏名

　２　保護者氏名

　３　問題行動及び不良行為の内容
(1)　 他の児童生徒に傷害、心身の苦痛又は財産上の損失を与える行為
(2)　 職員に傷害又は心身の苦痛を与える行為
(3)　 施設又は設備を損壊する行為
(4)　 授業その他の教育活動の実施を妨げる行為
　　※行為の詳細

　４　本人及び保護者への指導経過と状況

　５　指導後の本人の状況

　６　その他