様式第1号（第4条関係）

坂祝町骨髄移植ドナー等助成金交付申請書兼請求書（ドナー用）

年　　月　　日
坂祝町長　様

申請者　　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　電話番号

坂祝町骨髄移植ドナー等助成金交付要綱第4条第1項の規定により、つぎのとおり交付を申請します。
また、申請の適正性を判断するために必要な場合は、住民に関する記録の照会をすることに同意します。

申請内容
氏名		生年月日	　　年　　月　　日	
住所		
申請金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
対象期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日（　　日分）	
※骨髄等の提供が完了したことを証する書類（写し）を添付すること

振込先（申請者本人の口座に限る）
金融機関名	　　　　　　　　　　	店舗（支店）名		
種別	当座　・　普通	口座番号		
フリガナ		
口座名義