様式第２号（第４条関係）
年　　月　　日
坂祝町長　　様

坂祝町骨髄移植ドナー等助成金交付申請書兼請求書（事業所用）

申請者　　住所
　氏名　　　　　　　　　印
　　　　　電話番号

坂祝町骨髄移植ドナー等助成金交付要綱第４条第２項の規定により、つぎのとおり交付を申請します。

申請内容
事業所名		
ドナー氏名		生年月日	　　年　　月　　日	
ドナー住所		
申請金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
対象期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日（　　　日分）	
※ドナーが骨髄等の提供が完了したことを証する書類（写し）及びドナーとの雇用関係を証する書類を添付すること

振込先（申請者本人の口座に限る）
金融機関名	　　　　　　　　　　	店舗（支店）名		
種別	当座　・　普通	口座番号		
フリガナ		
口座名義