様式第１９号(第２１条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

坂祝町長　　　　　　　　　　印　

占用許可書

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました占用の許可申請については、次のとおり許可します。
申請区分	　□　新規　　　　　□　変更　　　　　□　更新	
占用目的	　	
占用場所	坂祝町	
占用物件	　	
工事施工期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
占用許可期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
占用料	　初年度　　　　　　　円　　次年度以降年額　　　　　　　円	
占用条件

指示事項		
備考