様式第２０号(第２２条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

坂祝町長　　　　　　　　　　印　

原状回復等指示書

　坂祝町下水道条例第２０条第２項の規定により、次のとおり指示します。
許可年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　第　　　　　号	
占用場所	坂祝町	
占用していた物件	　	
指示事項