様式第６号（第３条関係）
                                   　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
                                   　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
                                                        　　　　　　　　　　　　

                      様    

               　　　　　　　　　　　　　               　坂祝町長         

福祉医療費受給者証交付申請却下通知書

  さきにあなたから福祉医療費の支給を受けるため、　　　　　　　 様について受給者証の交付申請がありましたが、下記の理由により却下します。

                　　　　　　　  　　　　記                                    
却下理由      　　　　　　　　

	
       　　  御不審な点がありましたら、担当係までお問い合わせください。       

１ この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、坂祝町長に対して審査請求をすることができます。 
２ この処分については、上記１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、坂祝町を被告として（訴訟において坂祝町を代表する者は坂祝町長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記１の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。 
３ ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。