様式第8号(第5条関係)

第　号　
年　　月　　日　

子ども医療支給決定通知書

岐阜県加茂郡坂祝町長　　　　　　　　　　　　

　支給申請のあった、こども医療助成について支給が決定しましたので、下記のとおり通知いたします。

　　　　　　様　　月給付分の医療費明細は次のとおりです。
診療年月	医療機関名	支給額	

			

			

			

			
			
小計		
合計		
　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、坂祝町に対して審査請求をすることができます。

※問い合わせ　　　　　
505―8501　　　　　　 
岐阜県加茂郡　　　　　
坂祝町取組46―18　　　
坂祝町役場　　　　　課
電話番号：　　　　　　
FAX：