様式第８号の４（第５条関係）
                                                    　　　　　第　　　　　　号
                                                              年　　 月 　　日 

                      様

                                               　　　　 坂祝町長

             福祉医療費不支給決定通知書

　さきにあなたから支給申請がありました医療費について、下記のとおり決定しましたので通知します。
  なお、不明なことがありましたら、担当係にお尋ねください。

                                  　記

 
	
                不　　　支　　　給

 申請年月日
	
                     年　　　　　月　　　　　日

 受給資格者
 氏　　　名

	 受給資格者
 番　　　号	
	
		 受給者証の
 種　　　類	

 請　求　額
	
                                 円（　　　　年　　月診療分）

 不　支　給

 理　　　由
	
 １．受給資格者等の一部負担金が合算されて、高額療養費が支給さ
　　 れたため
 ２．

（　計　算　内　訳　）

 及　　　　　　　　 び

	　氏　　名
  　	受給資格
	診療月
	一部負担金
の　　　額	既支給額

	
	
	        円
	      円

	
	
	        円
	      円

	
	
	        円
	      円

計

算

内

容
	ア
  	                                                  円
	
	イ
	                                                  円
	
	ウ
	                                                  円
	
	エ
  （ア―イ―ウ）	                                                  円
	
	オ
	                                                  円
	
	　  支 給 超 過
    （オ―エ）	                                                  円
	
  上記のとおりすでに、支給超過となっております。

　支給超過分については、別途返還請求を行いますので、あらかじめご了承ください。

             坂祝町役場　　　　　課　　　　　　係

         〒　　　　　　

         所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

         電　話          ―                内線　　　　　　　　　　　 

１ この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、坂祝町長に対して審査請求をすることができます。 
２ この処分については、上記１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、坂祝町を被告として（訴訟において坂祝町を代表する者は坂祝町長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記１の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。 
３ ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。