様式第１０号（第７条の２関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
                                                            　年　　月　　日

      　　　　　　　様
                                                    　坂祝町長　　　　　　印

              　　　福祉医療費支給金返還請求書（第三者行為）

　標記について、当町は、　　　　　　　　様の第三者行為による傷病に対し、あなたに医療費の支給（　　年　　月診療分）を行いましたが、あなたは加害者から　　　　　　　様に係る損害賠償金を受けられました。つきましては、医療費支給額相当分の返還を下記のとおり請求しますので、同封の納入通知書により、納期限までに納付してください。
　このことについて不明なことがありましたら、下記担当係にお尋ねください。

                                      記

	
                                       円

	
                   年　　　　月　　　　日

	 １．こ　ど　も         ３．母子家庭等

 ２．重度心身障害者     ４．父子家庭	

受給資格者氏名

	受給資格者

番　　　号	

請
求
金
額
の
決
定
内
訳

	
                                         円	

                                         円	

                                         円	
	
　　　ア	
                                         円	

                                         ％	
	
返還請求額 (ｱ×(100-ｲ)÷100)	
                                         円	

	
 担　　当
	（〒　　　）       坂祝町役場　　　課　　　係

        （電話　　　　　　　　　　　内線         ）