様式第１０号の２（第７条の２関係）
                                                              第　　　　　　　号
                                                              年　　　月　　　日

      　　　　　　様

                                                　　　　　坂祝町長　　　      印

              福祉医療費支給金返還請求書

                                                                全部
　下記の理由により、さきにお支払いしました福祉医療費支給金の　　　　　　の返還を請求します。                                                    一部
  つきましては、同封の納入通知書により、納期限までに納付してください。                                                              
                                      記

受給者証の種類
	　　　１．こ　ど　も              ３．母子家庭等

　　　２．重度心身障害者          ４．父子家庭	

受給資格者氏名
	                      　

                      　	受給資格者

番　　　号	

受診医療機関名

	

	
                    年　　　　　　　月　　　診療

	
                                                   円

	
                    年　　　　　　月　　　　　　日

	

	

	
担　当
	（〒　　　）　　　　坂祝町役場　　　　課　　　　係

              （電話　　　　　　　　　　　　内線　　　　　）