様式第１号（第２条、第８条関係）
決

裁				受付	   ・    ・	　福祉医療費受給者証交付申請書
                              　　　　　　　　　　　　　 （こども等）
  (兼) 受 給 資 格 者 台 帳　	受給資格

者 番 号		

	
	決裁	   ・    ・			
       （　・　・　変更)	
				交付	   ・    ・				
受資格者
給名
	
	生
年
月
日

   年   月   日 生

住

所
	
	受
給
者
名
	
	受と
給の
資続
格柄
者	
	
住

所

	

   　（　　・　　・　変更)				

      （　　・　　・　変更)		

		

         （　　・　　・　変更)	

加

入

医

療

保

険

	被組保合険員者名名	
	乳続
幼
児
と
の柄	
	
住

所

		

             　 （　　・　　・　　変更）		

	
	
保
険
種
別
	
  協　　・　組

  船　　・　共

  国	被
保
険
者
証
別	
    退  　　　職　

    
	
 本　人

 家　族
	
保
険
者
名

	
記
号
番
号

	
所
在
地

	

		

	
	
 附
 加
 給
 付
	
  無

  有  1.
      2.
      3.	附と
加き
給の
付計
有算
の式	
１.

２.支給停止
	保
険
給
付
率
	
入

	

						
外

	

支の
払指
場定
所	       　 金　融　機　関　名	         口　　座　　名　　義	        口　　座　　種　　別	           口　　座　　番　　号	

	

     普　　通　　・　　当　　座

	

上記のとおり福祉医療費受給者証の交付を申請いたします。なお、受給資格審査・高額医療代理請求のため職員が自己及び世帯員の税務資料を閲覧・交付申請及び証明受領すること、高額療養費の請求及び受領することについて承諾します。また、福祉医療費受給者の間は、必要事項に関する個人情報を関係機関へ提供することに同意します。

              年　　月　　日                                   　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
                                                       　　　　
                                                    申請者
                                                      　　　　　        氏名                                             

　    　　　　　　　　       坂祝町長　　様

受
給
者
証
の状
況

	
 有  効

 期  間

    　　 ・　　     ・　　　     から	

    　　 ・　　     ・　　　     まで	
		
再交付

    　　 ・　　     ・　　　     	
		消　滅
(回収)

         ・         ・