様式第１号の２（第２条関係）

 	決

裁					受付	   　　　年　　　　月　　　　日	　

		

	
	決裁	         年　　　　月　　　　日		
						交付	         年　　　　月　　　　日		

福祉医療費受給者証交付（更新）申請書（重度心身障害者用）

	＊ 有 効 期 間	          ～	

 

 

 

 

 

 

 

 

	

		氏　　名	続柄	  生 年 月 日	　　  　　住　　所		
	
受給資格者	

 　 ･    ･	

受  給  者	

  　･    ･	

 受給資格者の配偶者	
氏名	  
  住所		
	 
①	 扶 養 の 義 務 者	氏名
受給資格者との続柄(　　　　)	  住所
  		
	              所得状況
 扶養親族等控除	    受給資格者
　　の所得状況	  　 配偶者
　   の所得状況	①	の扶養義務者
      の所得状況		
	②	同一生計配偶者及び扶養親族の合計数
 　 ＜うち特定扶養親族等の数＞
 　（うち老人扶養親族等の数）	
       
 <　　  人>
    　人 ( 　　 人)	

  人 ( 　　 人)	

  人 ( 　　 人）		
	③	  所 得 金 額	           　円	             円	             円		

④

控

除

	 雑損	             円	             円	             円		
		 医療費	             円	             円	             円		
		 社会保険料	 円	 円	      　　　 円		
		 小規模企業共済等掛金	             円	             円	             円		
		 配偶者特別	             円	             円	             円		
		 障害者(特別障害者を除 
 く)である控除対象配偶 
 者及び扶養親族の合計数	

       人	＊
 　　　　　     円	

       人	＊
　　　　       円	

       人	＊
　　　　　     円		
		 特別障害者である控除配
 偶者及び扶養親族の合計
 数	

       人	＊
 　　　　　     円	

       人	＊
     　　　 円	

       人	＊
　　　　　     円		
		 障害者、特別障害者、寡
 婦(夫)、寡婦特例、勤労
 学生の別	 障･特障･勤
 
 寡･寡特	＊

     円	 障･特障･勤
 
 寡･寡特	＊

     円	 障･特障･勤
 
 寡･寡特	＊

     円		
		公共用地取得に伴う土地代金等に係る特別控除	                    円	　　　　　　　　　  円	　　　　　　　　　  円		
		 地方税法附則第６条第１
 項の免除に係る所得額	
              円	
              円	
              円		
		 本年度の災害、医療費	   円	 ＊  　  円	　   円	 ＊ 　  円	 　 円	＊ 　　円		
	   控 除 後 の 所 得 額	              円	              円	              円		
	加入医療保険
	
　被 保 険 者 氏 名	
	 受給資格者
 との続柄	
	
 住所	
		
		保
険
種
別	
協･ 組･ 船
共･ 国･後高
	
被保険者
証  　別
	
1. 退　　職
2. 日雇特例
	
1. 本人
2. 家族
	
被保険者証の記号番号

	
附加給付 の有無
	
有無
		
		 被保険者証発行機関名		 所在地			
		 発行者	 交付（認定）年月日	　　番号	 　　　 等級（項症）等		
	身体障害者		    ・   ・				
	戦傷病者		    ・   ・				
	知的
障害者	 療育手帳		    ・   ・				
		 判定書		    ・   ・	 障害の程度	 　1.最重度　 2.重度　　3.中度		
	精神障害者保健福祉		    ・   ・				
			
	＊  審　　査		 受給資格者番号			
	　上記のとおり福祉医療費受給者証の交付を申請いたします。なお、受給資格審査・高額医療代理請求のため職員が自己及び世帯員の税務資料を閲覧・交付申請及び証明受領すること、高額療養費及び高額介護合算の請求及び受領することについて承諾します。また、福祉医療費受給者の間は、必要事項に関する個人情報を関係機関へ提供することに同意します。
　　　 　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　 
　　　坂祝町長 様　　　　      申請者　住所
　     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名