様式第１号の４（第２条関係）

 	決

裁					受付	   　　　年　　　　月　　　　日	　

		

	
	決裁	         年　　　　月　　　　日		
						交付	         年　　　　月　　　　日		

福祉医療費受給者証交付（更新）申請書（父子家庭用）

受
給
資
格
者

	 区分	　氏　名	 続柄	　 生年月日	   住　　所	＊受給資格者番号	＊有効期間	

　

 

 

 

 

 

 

 

 

	
	　
　父	

　 年　月　日	
	
	      から
      まで		
	
　児

　童

	
	
   年　月　日	
	
	      から
      まで		

	
   年　月　日	
	
	      から
      まで		

	
   年　月　日	
	
	      から
      まで		
児童の
父母
の状況	   母
	 ア 離婚　イ 死亡　ウ 障害　エ 生死不明　オ 遺棄　カ 拘禁　キ　未婚の男子で母
 　がいない　ク その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	   父	 ア　受給者　イ その他 （ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
 公的年金受給
 状　　    況	 ア 児童扶養手当　イ 年金 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
 ウ 申請中（ア・イ）　エ その他  （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
事実発生日	            ･　    ･		
              所得状況
 扶養親族等控除	    　受給者
 　　 （父）	 　　 配偶者
氏名（　　　　　 ）	　   扶養義務者
氏名（　　　　　 ）		
 同一生計配偶者及び扶養親族の合計数
 　 ＜うち特定扶養親族等の数＞
 　（うち老人扶養親族等の数）	
         <　　  人>
    　人 ( 　　 人)	

      人 ( 　　 人)	

     人 ( 　　 人）		
　  所 得 金 額	           　円	             円	             円		

控

除

	 雑損	             円	             円	             円		
	 医療費	             円	             円	             円		
	 社会保険料	       　　　　　　　　　　 円	  　    　　　　 円	円		
	 小規模企業共済等掛金	             円	             円	             円		
	 配偶者特別	             円	             円	             円		
	 障害者(特別障害者を除 
 く)である控除対象配偶 
 者及び扶養親族の合計数	

        人	＊
 　　　　　     円	

        人	＊
　　　　        円	

        人	＊
　　　　　     円		
	 特別障害者である控除配
 偶者及び扶養親族の合計
 数	

        人	＊
 　　　　　     円	

        人	＊
     　　　     円	

        人	＊
　　　　　     円		
	 障害者、特別障害者、寡
 婦(夫)、寡婦特例、勤労
 学生の別	 障･特障･勤

	＊

     円	 障･特障･勤
 
 寡･寡特	＊

     円	 障･特障･勤
 
 寡･寡特	＊

     円		
	公共用地取得に伴う土地  代金等に係る特別控除	
              円	　
  　　          　円	
　　　　　　　　　円		
	地方税法附則第６条第１
 項の免除に係る所得額	                              円	　　　　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　　　　円		
	 本年度の災害、医療費	   円	 ＊  　  円	　   円	 ＊ 　  円	 　 円	＊ 　　円		
   控 除 後 の 所 得 額	              円	              円	              円		
加入医療保険	保
険
種
別	
協･ 組･ 船
共･ 国
	
 被保険者
 証　　別
	
1. 退　　職
2. 日雇特例
	
1. 本人
2. 家族
	
被保険者名	

続　　　柄	
		
	保険者名		 保険者住所		 記号番号			
	附加給付の状況	 なし、あり（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
		
　　  審　　査	                     		
　上記のとおり福祉医療費受給者証の交付を申請いたします。なお、受給資格審査・高額医療代理請求のため職員が自己及び世帯員の税務資料を閲覧・交付申請及び証明受領すること、高額療養費及び高額介護合算の請求及び受領することについて承諾します。また、福祉医療費受給者の間は、必要事項に関する個人情報を関係機関へ提供することに同意します。
　　　 　年　　月　　日
　　　坂祝町長 様　　　　　　　　  申請者 住所
　　　　　　                                                                                              氏名