様式第3号(第2条関係)

年　　月　　日　　

　　岐阜県加茂郡坂祝町長　　　　　様

　	児童民生	委員	住所
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先	

証明書

　　下記の者は、(医療助成対象者)　　　　　を現に保護し、その生計を維持していることを証明する。

記

　氏名

　住所

　医療助成対象者との続柄