様式第４号の４（第３条関係）

福 祉 医 療 費 受 給 者 証

     　　

 父子家庭
	
      　

	  　○岐阜県内の医療機関へお願い
　　  この受給者証を提示された方は、本町条例による医療費助成
事業の対象者で、現物給付でお願いするものですから、国保分、
社保分とも国保連合会へ保険の自己負担分の請求書を提出して
ください。ただし、入院時食事療養費に係る食事療養標準負担
額は、助成の対象とならないため請求できません。

番　　　　号	
			
受
給
資
格
者
	
	岐阜県加茂郡坂祝町
			
	氏　　名
	
		注　意　事　項
  1.　この証は、岐阜県内の医療機関等において保険の自己負担分を支
　　払わないで受診できる証ですから大切に保持してください。
　　<入院時食事療養費に係る食事療養標準負担額は助成されません。>
    （岐阜県外の医療機関等ではこの取り扱いができませんので、保険
    の自己負担分を一旦支払いあとで証明書等により本町の担当窓口で
償還を受けてください。）
  2.　医療機関で診療を受けるときは、社会保険各法の被保険者等であることの確認を受けた上、この証を窓口へ提示してください。
  3.　この証の記載事項又は加入保険の変更があったときは、１４日以
  　内に届け出てください。
  4.　資格がなくなったり、有効期間が経過したときは速やかに本町長
にこの証を返してください。 
5.　学校管理下で怪我をした場合、福祉医療受給者証は使わず、日本
　　スポーツ振興センターから支給される給付金を請求してください。	
	生年月日
	
             年　　　　　月　　　　　日 生			

	             年　　　　　月　　　　　日から
             年　　　　　月　　　　　日まで			

	岐阜県
　加茂郡坂祝町長　　　　　　　　　　　印

			
	             年　　　　　月　　　　　日