様式第5号(第3条関係)

福祉医療費受給者証再交付申請書

年　　月　　日　　　

　　坂祝町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　―　　　　)　　　

下記の理由により、受給者証の再交付を申請します。
受給者証番号		
受給者	氏名		
	生年月日		
	住所		

申請理由	
１．	なくした
２．	やぶれた
３．	よごれた
４．	その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
再交付申請日		
注)　受給者証がやぶれたりよごれたりした場合は、その受給者証を添付すること。

決裁	町長	副町長	受付	年　　　月　　　日	
	　	　	決裁	年　　　月　　　日	
			交付	年　　　月　　　日