様式第7号(第4条関係)
福祉医療費支給申請書
坂祝町長　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	　　　　　　　この太枠欄は医療機関等での証明の前に必ず記入してください	
申請者	受給資格者(患者名)		
住所	加茂郡坂祝町
　電話　　　　　―	受給資格者番号	　	申請者との続柄	　		
氏名		氏名	　		
　	生年月日	年　　　月　　　日生　　　		
　　　　年　　月中に診療等を受けたので医療費の支給を申請します。		
　	保険医療機関等証明欄	10		
	1　入院
2　入院外
3　訪問看護	1　国保
2　退職者
3　社会保険
4　後期高齢者	1　7割　　　3　9割
2　8割　　　4　定額			
				割自費診療の場合にはこの証明を書かないでください		
	診療月	　　　　　　年　　　　月分			
	保険総点数
食事療養に係る額	　　　　　　　　　　　　点
　　　　　　　　　　　　円			
	上記のうち他法公費負担対象点数(再掲)
同(食事療養)額(再掲)	　　　　　　　　　　　　点
　　　　　　　　　　　　円			
	一部負担額(患者負担額)
標準負担額(食事療養患者負担額)	　　　　　　　　　　　　円(　　　　　　　点)
　　　　　　　　　　　　円			
	　上記金額は、領収済であることを証明する。
　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　
医療機関名　名称　　　　　　　　　　
開設者名　　　　　　　　　			
　		
支払場所の指定	金融機関名	口座種別	口座番号	口座名義		
	銀行　　　　　　　本店
金庫　　　　　　　支店
農協　　　　　　　本所
信組　　　　　　　支所	普通・当座	　	　		
※病院の証明がない場合、領収書等を裏面に添付してください。		
決裁	町長	副町長	課長	係長	係員	主任	受付	年　　月　　日　		
	　	　	　	　	　	　	決裁	年　　月　　日　		
							支給	年　　月　　日　		
支給内訳	総医療費
(食事療養を含む)A	控除額の内訳	支給決定額

A－D		
		法定保険給付額
(入院時食事療養費を含む)B	附加給付等
C	控除額の計
(B＋C)D