様式第9号の2(第6条関係)

記載事項変更届

年　　月　　日　

加茂郡坂祝町　　　　　　　　　　
届出人　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　 

　下記のとおり、受給者の記載事項に変更がありましたので届け出ます。

記

受給者証番号		
受給者	氏名		
	生年月日		
	住所		

変更事項	変更前	変更後	
　1　氏名			
　2　住所			
宛名異動日			
　3　加入保険関係			
　　(1)　被保険者氏名			
　　(2)　保険者名称			
　　(3)　記号番号			
　　(4)　附加給付有無			
　　(5)　その他			
記載事項変更日