様式第2号(第5条関係)
低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）支給口座登録等の届出書	
	
	低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）支給市区町村		市区町村受付印		
	坂祝町長　殿				
　　１．届出者
	
	(フリガナ)	性別	生年月日	現住所		
	氏名					
			年　月　日	電話　　　（　　　）　　　　		

※下欄の事項に誓約・同意の上、届出します。		

　２．新規振込先指定口座（児童手当、特別児童扶養手当を受給しているご本人名義の口座に限ります。）

　 □　ア　指定の金融機関口座（原則、１．の届出者の口座とします。）への振込みを希望
　 　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（下欄を確認してください）。	
	【受取口座記入欄】	
	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	口座名義(ﾌﾘｶﾞﾅのみ)		
					　　　　※「１．届出者」名義に限る。
　　　　※通帳の表記に合わせてください。		
		1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連	5.農協
6.漁協
7.信漁連	本・支店
本・支所
出張所	1普通

2当座										
															
	金融機関コード							支店コード														
	※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。	

　 □　イ　窓口での現金支給を希望
　 　　　※金融機関の口座がつくれない方等、どうしても口座による受け取りが出来ない方のみとなります。本人確認資料を裏面に添付してください。
 【誓約・同意事項】（チェック欄（□）に『レ』を入れてください。）	
	□	市区町村が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和○年○月○日までに、市区町村が届出者に連絡・確認できない場合に、低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）が支給されないことに同意します。		

	
	提出書類		
　　□　『低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）支給口座登録等の届出書』（本書）
　　　　　※必要事項をご記入ください。

　　□　『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』（※「２．新規振込先指定口座」で「ア」を選択した場合に限る。）
　　　　　※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し
　　　　　　（コピー）をご用意ください。

　　□　『届出者本人確認書類の写し（コピー）』
　　　　　※届出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。